Załącznik nr  8 do Regulaminu Świadczeń Socjalnych WUM        

                                                                                                         			      ………………………………………
                                                                                                            				    data złożenia wniosku
.....................................................
 Nazwisko  i imię

.....................................................
PESEL

.....................................................
Jednostka organizacyjna

.....................................................
Stanowisko                          Telefon

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO OPŁAT
ZA ŻŁOBEK/ PRZEDSZKOLE

Proszę o przyznanie  na podstawie załączonego rachunku dofinansowania do opłat za żłobek, przedszkole * dla niżej wymienionych osób.

Lp.	Nazwisko i imię	Rok urodz.	Stopień pokrewieństwa	Uznana kwota 
 opłaty 	Kwota
dofinansowania	

	

					

						

Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto za rok ……. na 1 os. w mojej rodzinie wynosi ……….....…. zł.
(podać wszystkie dochody)

Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a/ odpowiedzialności regulaminowej ZFŚS WUM i odpowiedzialności karnej (art. 233 KK)                                                                                             

                                                                                                             ........................................
                                                                                                                  podpis wnioskodawcy 

.................................................................
podpis pracownika Sekcji Socjalnej

* - niepotrzebne skreślić