KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

1. Imię (imiona) i nazwisko …...........................................................................................................................
2. Adres zamieszkania …......................................................................................................................................
3. Numer ewidencyjny PESEL (w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)  .........................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy…………………………............................
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………
5. Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem pracy, np. nr prawa wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki czy farmaceuty itp.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………...………………………………
6. Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie) …………………….........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
 (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)
7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku)
.......................................................................................................................................................................................................
 (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
8. Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………9. Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych 
…………………………………………………………………………………………………...………………………………
10. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych osobowych takiej osoby 
…………………………………………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………
 (imię i nazwisko, dane kontaktowe)

.................................................                                              …..……………….....……………
 	    (miejscowość i data)                                                                         (podpis pracownika)