Warszawa, dnia ………..…..…………...

…………………………………………
Imię i nazwisko

…………………………………………
Stanowisko służbowe

…………………………………………
Jednostka organizacyjna WUM

Rektor / Prorektor / Dziekan Wydziału…………………….………/ Kanclerz* 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Oświadczenie pracownika* / kandydata* do zatrudnienia 

W związku z art. 118 ustawy z dnia 20 lipca 2018r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce 
(Dz. U. 2018 poz.1668) oświadczam, że nie jestem małżonkiem, osobą prowadzącą wspólne gospodarstwo domowe, osobą pozostającą w stosunku pokrewieństwa, powinowactwa do drugiego stopnia albo w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, w stosunku do: 

…………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej będącego bezpośrednim przełożonym 
osoby składającej oświadczenie)

Warszawa, dnia……………………	……………………………………...
	Podpis pracownika

*- proszę skreślić niepotrzebne