Załącznik nr 2.
Miejscowość, data …………………….
Imię i nazwisko …………………………..
Numer ORCID  …………………………..

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE ZALICZENIA DO LICZBY N

Ja, ………………………………………………………..……., zgodnie z art. 265 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce oświadczam, że:

•	nie wyrażam zgody na zaliczenie mnie do liczby pracowników, prowadzących działalność naukową w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym*);

•	wyrażam zgodę na zaliczenie mnie do liczby pracowników, prowadzących działalność naukową w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym w następujących dyscyplinach naukowych (Kolumna: Wyrażam zgodę)*):

Lp.	Nazwa dziedziny	Nazwa dyscypliny**)	Wyrażam zgodę***)	
1	Dziedzina nauk medycznych i o zdrowiu	Nauki medyczne
(biologia medyczna, medycyna, stomatologia		
2		Nauki farmaceutyczne
		
3		Nauki o zdrowiu
		
4	Inna (która?)**)
………………	Inna (która?)
………………………….		

…………………
Podpis 
*) Niepotrzebne należy skreślić.
**) Dziedziny i dyscypliny wskazane w niniejszym oświadczeniu nie mogą być inne niż te wskazane w „Oświadczeniu o dyscyplinach”, złożonym na podstawie art. 344 ust. 7 ustawy (należy wskazać te same lub jedną z nich). Dyscypliny należy określić zgodnie z Rozporządzeniem w sprawie dziedzin nauki i dyscyplin naukowych oraz dyscyplin artystycznych.
***) Właściwe należy zaznaczyć symbolem „X” lub słowem „TAK”.
Pouczenia: 
Zgodnie z art. 265 ust. 5 ustawy: 
•	oświadczenie to składają jedynie osoby prowadzące działalność naukową, zatrudnione na podstawie stosunku pracy w danym podmiocie (oświadczenia nie składają osoby biorące udział w prowadzeniu działalności naukowej); 
•	oświadczenie to należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zatrudnienia, nie później niż do dnia 31 grudnia roku, w którym pracownik został zatrudniony; 
•	w przypadku zmiany dyscypliny oświadczenie składa się niezwłocznie; 
•	oświadczenie to można złożyć tylko w jednym podmiocie i w nie więcej niż 2 dyscyplinach naukowych.