Załącznik nr 3
Miejscowość, data …………………….
Imię i nazwisko …………………………..
Numer ORCID  …………………………..

OŚWIADCZENIE O ZAPRZESTANIU DZIAŁALNOŚCI NAUKOWEJ W WUM/
OŚWIADCZENIE O ZAPRZESTANIU UDZIAŁU W DZIAŁALNOŚCI NAUKOWEJ PROWADZONEJ W WUM

Ja, ………………………………………………………..……., oświadczam, że:
•	zaprzestałem prowadzenia działalności naukowej w WUM,*);
•	zaprzestałem udziału w działalności naukowej prowadzonej w WUM.*)
Niniejszym oświadczam, że mam świadomość, iż złożenie niniejszego oświadczenia oznacza wygaśnięcie moich wcześniejszych oświadczeń tj. „Oświadczenia o dyscyplinach oraz, jeśli dotyczy, „Oświadczenia w sprawie zaliczenia do liczby N”.

………………… 
Podpis 
*) Niepotrzebne należy skreślić.