Załącznik nr 4
Miejscowość, data …………………….
Imię i nazwisko …………………………..
Numer ORCID  …………………………..

ODWOŁANIE ZGODY
WYRAŻONEJ W „OŚWIADCZENIU O ZALICZENIU DO LICZBY N”

Ja, ………………………………………………………..…….., odwołuję zgodę na zaliczenie do liczby pracowników prowadzących w WUM badania naukowe w dyscyplinie/dyscyplinach wyrażoną w „Oświadczeniu w sprawie zaliczenia do liczby N”.
Jednocześnie oświadczań, że do dnia złożenia niniejszego oświadczenia w WUM nie złożyłem w innej jednostce oświadczenia z wyrażeniem zgody na zaliczenie do liczby pracowników prowadzących działalność naukową w dyscyplinie/dyscyplinach.

………………… 
Podpis