Załącznik nr 1  do Zasad wyrażania zgody na dodatkowe zatrudnienie nauczycieli akademickich oraz informowania przez nauczycieli akademickich o prowadzeniu działalności gospodarczej

…………………………………………
Imię i nazwisko

…………………………………………
Stanowisko służbowe

…………………………………………
Jednostka organizacyjna WUM

Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Na podstawie art. 125 ust. 1-2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym 
i nauce (Dz.U. 2018, poz. 1668 z późn. zm.), proszę o wyrażenie zgody na:
podjęcie*/ kontynuowanie* dodatkowego zatrudnienia u pracodawcy prowadzącego działalność dydaktyczną* oraz/albo naukową*:

Nazwa dodatkowego pracodawcy, adres	Nazwa jednostki organizacyjnej dodatkowego pracodawcy	Wymiar etatu	Stanowisko/funkcja	

		

	

Warszawa, dnia ………………	…………………..……………...
	Podpis pracownika

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* w okresie od ……………….. do …………………

Warszawa, dnia……………………	……………….……………………………...
	Podpis Rektora

* niepotrzebne skreślić