…………………………………………………	Warszawa, dn. …………….………….…..
	imię i nazwisko

	…………………………………………………
	jednostka organizacyjna

	…………………………………………………
	stanowisko

Wniosek o wyrażenie zgody na korzystanie z własnego samochodu do celów służbowych

…………………………………..……………. o pojemności silnika …….……………. cm3, nr rejestracyjny 
	(marka)
…………………………………………..…… 
w celach: jazdy lokalne, w okresie od ……………………………….. do ………………………………….*/
w celach służbowych jednorazowo, w terminie ………………………………..……………………….. */

Uzasadnienie:

…………………………………………………………………………………………………..……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

	……………………..…………………………
	(podpis)

Prorektor ds. Personalnych i Organizacyjnych / Kanclerz*/

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody/ na zwrot kosztów z tytułu korzystania 
z samochodu prywatnego podczas jazd lokalnych/ służbowych*/ w okresie od …………….. do ………………

Ustalam limit miesięczny w wysokości ……………………km**/

Warszawa, dn. …………………………..……….	………………………………………….………………..
	Prorektor ds. Personalnych i Organizacyjnych / Kanclerz