Imię i nazwisko:	............................................................	Symbol jednostki	..............................................	
Samochód:	.......................................	.......................................	.............................................
	(pojemność silnika)		(marka)				(numer rejestracyjny)

OŚWIADCZENIE – Ryczałt samochodowy
W związku z przyznanym limitem ........................... km na przejazdy lokalne/służbowe jednorazowe*/ 
w/w samochodem osobowym dla celów służbowych oświadczam, że:

1.	W miesiącu …………….. roku ………….. używałem/am w/w pojazdu dla celów służbowych, z wyłączeniem poniższych dni nieobecności w miejscu pracy:
1)	urlopu w dniach: 			………………………………………………………........................................
2)	zwolnienia lekarskiego w dniach: 	………………………………………………………........................................
3)	delegacji w dniach:			…………………………………………………………........................……………
4)	innej nieobecności w dniach: 		………………………………………………………...................................……
2.	Ponadto nie dysponowałem prywatnym pojazdem dla celów służbowych (w tym z powodu korzystania z pojazdu służbowego WUM) w dniach: …..……............................……......................................................................................
Razem dni roboczych: ………………………………………………………………………...
3.	W dniach ………...........................………… odbyłem podróż służbową. Liczba przejechanych km ……....................…

....................................................................... 				Sprawdził pod względem merytorycznym 
(data i podpis pracownika składającego oświadczenie)
								
                                                                                                              ...................................................................
									   (data, podpis pracownika Działu Kadr)
Dział Finansowy 
1.	Należny ryczałt: 			………………………….. x ………………………….. = …………….......
	                      (liczba kilometrów)	            (stawka za 1 km)	(suma)
2.	Potrącenia z kwoty ryczałtu:	……………… dni x 1/22 x ……………. zł = …………….. zł
3.	Do wypłaty: (poz. 1-2) 		……………………………………………………………………….
słownie: ………………………………………………………………………………… złotych
	                           Sprawdził pod względem formalno – rachunkowym	

	                                        .............................................………………………....	                                         (data, podpis pracownika Działu Finansowego)
 
Odpis środków AFA	Potwierdzam odpis środków 

	………..........................................……………....	
	(data, podpis pracownika Działu Planowania i Monitorowania Kosztów)

Zatwierdzono do wypłaty
Kwestor	                                                                               Dyrektor Pionu ds. Personalno-Organizacyjnych

	………........................................……		....................................……………….
	 (data, podpis)			       (data, podpis)
____________________
*/ niepotrzebne skreślić