wniosEk o nadanie odznaki honorowej
„Za zasługi dla ochrony zdrowia”

Wnioskodawca:  WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Nazwisko i imię kandydata ........................................................................................

 Imię ojca     .................................................................................................................
 Data i miejsce urodzenia ............................................................................................
 Miejsce pracy * ...........................................................................................................
  Stanowisko ..................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

Wnoszę o nadanie odznaki honorowej „ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY ZDROWIA”

.................................           ....................................                           ......................................
               (data)                                        (pieczęć)                             (podpis wnioskodawcy)

..............................................
       (akceptacja Ministra)

Data nadania odznaki ...............................................

__________________________________________________________
   *) Wypełnić w przypadku kandydata pozostającego w stosunku pracy