......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

Prorektor ds. Personalnych i Organizacyjnych/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 

Na podstawie art. 1823 Kodeksu pracy, w związku z narodzinami mojego dziecka:  

……………………………………………………………………………….., w dniu ……………………………..…………………., 
imię i nazwisko dziecka

proszę o udzielenie urlopu ojcowskiego  
od dnia …………………….…………, do dnia ………………………….w wymiarze ……………………..………..tygodni (max. 2 tyg.).

Świadomy odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że korzystałem*/nie korzystałem* z urlopu ojcowskiego w wymiarze ……….. tygodni na ww. dziecko.

Oświadczam, że poinformowałam Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z urlopu ojcowskiego w w/wym. terminie. 								

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownika-ojca

								

	Wyrażam zgodę:		

	………..…..……………………………………………………………………………………………..
	   Podpis Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych/Dziekana/Kanclerza

*- proszę wykreślić niepotrzebne 

Kodeks pracy – fragment:

Art. 1823. 
§ 1. Pracownik - ojciec wychowujący dziecko ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze do 2 tygodni, nie dłużej jednak niż:
1)	do ukończenia przez dziecko 24 miesiąca życia albo
2)	do upływu 24 miesięcy od dnia uprawomocnienia się postanowienia orzekającego przysposobienie dziecka i nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10 roku życia.
§ 11. (27) Urlop ojcowski może być wykorzystany jednorazowo albo nie więcej niż w 2 częściach, z których żadna nie może być krótsza niż tydzień.
§ 2. (28) Urlop ojcowski jest udzielany na pisemny wniosek pracownika - ojca wychowującego dziecko, składany w terminie nie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.
§ 3. (29) Do urlopu ojcowskiego stosuje się odpowiednio przepisy art. 45 § 3, art. 47, art. 50 § 5, art. 57 § 2, art. 163 § 3, art. 165 pkt 4, art. 166 pkt 4, art. 177, art. 181 i art. 1831 § 1.