................................................................................................	Warszawa, dnia ..................................................
	(imię i nazwisko pracownika)

	………………………………………………………………..…………………………
	(jednostka organizacyjna)

	...............................................................................................
	(stanowisko)

WNIOSEK 
dot. nieobecności w pracy w związku z realizowaną specjalizacją   

W związku z realizowanym przeze mnie programem specjalizacji w zakresie:
 …………………………………………………………………………………………………………, proszę o udzielenie mi:

zwolnienia z  pracy	w dniach: 	……........................……………………………….	 razem dni ….…………….
						(proszę wpisać zakres od … do …. lub wymienić pojedyncze dni nieobecności)

urlopu bezpłatnego		od dnia ……............…	do dnia (włącznie) …….........…...	    razem dni ….……..….

          …………..…………....................................................
                           (podpis pracownika)

                                                          		

			Wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* 	

			……………………….........................................................
			(data, podpis Kierownika jednostki organizacyjnej)