................................................................................................	Warszawa, dnia ..................................................
	(imię i nazwisko pracownika)

	………………………………………………………………..…………………………
	(jednostka organizacyjna)

	...............................................................................................
	(stanowisko)

WNIOSEK O URLOP 
(dla nauczycieli akademickich)

Proszę o udzielenie mi urlopu:

wypoczynkowego	od dnia ……............…		do dnia (włącznie) …….........…...	    razem dni ….………….

bezpłatnego		od dnia ……............…		do dnia (włącznie) …….........…...	    razem dni ….……..….

Zastępstwo obejmuje …………………………………...............................................................
		(imię i nazwisko)

	…………....................................................	……..................................................	…….........................................................
	(podpis Pracownika)	(podpis Osoby pełniącej zastępstwo)	(podpis Pracodawcy)*