Title: Warszawa, dnia………………
Author: User
Last saved by: Wiktor Włostowski
Company: Hewlett-Packard Company

Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Żwirki i Wigury 61
02-091 Warszawa

………………………………………………………………………………………
          Jednostka organizacyjna

Oświadczenie kandydata do zatrudnienia / pracownika 
dla celów ustalenia uprawnień do dodatku stażowego

Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…., 
                                                                                       Imię i nazwisko 

urodzony ………………………………….…… w ……..……………………………………….……………, …………………………………….…………………………,
                           data urodzenia                                 miejsce urodzenia	PESEL	

po zapoznaniu się z treścią § 16-18 Rozporządzenia MNiSZW z dnia 2 grudnia 2016 r. w sprawie warunków wynagradzania za pracę i przyznawania innych świadczeń związanych z pracą dla pracowników zatrudnionych w uczelni publicznej (Dz. U. 2016 poz. 2063), 

oświadczam, że (*proszę zaznaczyć właściwy kwadrat poz. 1-3): 

1.	Warszawski Uniwersytet Medyczny (dalej: WUM) jest moim jedynym miejscem zatrudnienia. |

2.	Jestem zatrudniony przez innych pracodawców oprócz WUM, ale żaden inny pracodawca nie nalicza 
i nie wypłaca mi dodatku stażowego.

3.	Jestem zatrudniony przez innych pracodawców oprócz WUM. Inny pracodawca nalicza mi staż pracy 
i wypłaca dodatek stażowy. *

*W przypadku zaznaczenia kwadratu w poz. 3, do oświadczenia należy załączyć wykaz okresów stażowych, za które inny pracodawca nie nalicza stażu pracy i nie wypłaca dodatku stażowego. Wyłącznie te wymienione okresy będą zaliczone do uprawnień do dodatku stażowego w WUM.

W przypadku zmiany obecnej sytuacji, potwierdzonej przeze mnie w niniejszym oświadczeniu, zobowiązuję się do złożenia w WUM aktualnego oświadczenia dla celów ustalenia uprawnień do dodatku stażowego w terminie 3 dni roboczych od tej zmiany. 

Jestem świadomy, że w przypadku złożenia niezgodnego z prawdą oświadczenia lub nie zaktualizowania oświadczenia 
w przypadku zmiany obecnej sytuacji, potwierdzonej przeze mnie w niniejszym oświadczeniu, wypłacony mi przez WUM dodatek stażowy będzie nienależnie pobranym wynagrodzeniem i będzie podlegał zwrotowi wraz z odsetkami ustawowymi. 

Warszawa, dnia        ……..………………………..……	……………………………………………....
                                       data złożenia oświadczenia	podpis składającego oświadczenie

USTAWA z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity) – fragmenty
Art. 154. 1. (uchylony).
2. (uchylony).
3. Pracownikowi uczelni publicznej przysługuje dodatek za staż pracy w wysokości 1% wynagrodzenia zasadniczego za każdy rok pracy, wypłacany w okresach miesięcznych, poczynając od czwartego roku pracy, z tym że dodatek ten nie może przekroczyć 20% wynagrodzenia zasadniczego.

Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 2 grudnia 2016 r. w sprawie warunków wynagradzania za pracę i przyznawania innych świadczeń związanych z pracą dla pracowników zatrudnionych 
w uczelni publicznej (Dz. U. nr 2016 poz. 2063) – fragmenty

§ 16. 
1. Pracownikowi, na zasadach określonych w ustawie, przysługuje dodatek za staż pracy.
2. Jeżeli nabycie prawa do dodatku za staż pracy lub prawa do wyższej stawki tego dodatku nastąpiło:
1)	pierwszego dnia miesiąca – dodatek przysługuje za ten miesiąc;
2)	w innym dniu niż pierwszy dzień miesiąca – dodatek przysługuje, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym pracownik nabył to prawo.

§ 17. 
1. Przy ustalaniu okresów uprawniających do dodatku za staż pracy uwzględnia się:
1)	zakończone okresy zatrudnienia;
2)	inne okresy uwzględniane na podstawie przepisów odrębnych jako okresy, od których zależą uprawnienia pracownicze;
3)	okres asystenckich studiów przygotowawczych, odbytych na podstawie przepisów dotyczących zasad i warunków tworzenia w szkołach wyższych asystenckich studiów przygotowawczych;
4)	okresy pobytu za granicą wynikające ze skierowania udzielonego na podstawie przepisów o kierowaniu za granicę pracowników w celach naukowych, dydaktycznych i szkoleniowych.
2. Przy ustalaniu okresów uprawniających do dodatku za staż pracy okresy, o których mowa w ust. 1 pkt 1, uwzględnia się na podstawie świadectwa pracy, a okresy, o których mowa w ust. 1 pkt 2–4 – na podstawie innego dokumentu potwierdzającego ich odbycie, z tym że w przypadku pozostawania przez pracownika jednocześnie w więcej niż jednym stosunku pracy okresy, o których mowa w ust. 1, uwzględnia się po przedłożeniu przez pracownika oświadczenia o ich nieuwzględnieniu u innego pracodawcy.
3. Dodatek za staż pracy przysługuje za dni, za które pracownik otrzymuje wynagrodzenie, oraz za dni nieobecności w pracy z powodu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą albo konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub chorym członkiem rodziny, za które zachowuje prawo do wynagrodzenia lub otrzymuje zasiłek z ubezpieczenia społecznego.

§ 18.
1. W przypadku jednoczesnego pozostawania w więcej niż jednym stosunku pracy, okresy uprawniające do dodatku za staż pracy ustala się odrębnie dla każdego stosunku pracy.
2. Przy ustalaniu okresów uprawniających do dodatku za staż pracy nie uwzględnia się okresów zatrudnienia u innego pracodawcy, u którego pracownik jest lub był jednocześnie zatrudniony, oraz innych okresów, o których mowa w § 17 ust. 1