Warszawa, dnia ........................................

                                                                                      Rektor
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o przyznanie dodatku zadaniowego dla pracownika niebędącego nauczycielem akademickim

Na podstawie art. 8 Regulaminu wynagradzania pracowników WUM, proszę o wyrażenie zgody na przyznanie dodatku zadaniowego jednorazowego/miesięcznego* dla Pani/Pana …………………………………………………….. .
Dodatek ma być przyznany*:
1.	z tytułu czasowego zwiększenia obowiązków służbowych,
2.	czasowego powierzenia dodatkowych zadań,
3.	ze względu na charakter pracy lub warunki jej wykonywania.

Wnioskowany termin przyznania dodatku: od dnia ………………………………………… do dnia ………………………………. .
Zakres zadań do wykonania we wnioskowanym okresie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie Wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………
Podpis osoby wnioskującej

Opinia właściwego Dziekana/Kanclerza/Kwestora/właściwego Prorektora
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..…………………………
Podpis osoby opiniującej
WYPEŁNIA BIURO DS. PERSONALNYCH

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………..…………………………								data, pieczęć i podpis pracownika Biura ds. Personalnych

Weryfikacja i uwagi Kierownika:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………..…………………………								data, pieczęć i podpis Kierownika Biura ds. Personalnych

Decyzja Rektora/Prorektora:
Zgoda/ brak zgody
od dnia …………………………………….. do dnia …………………………..
Kwota brutto: …………………………………………………………….

									…………………………………..…………………………									Pieczęć i podpis Rektora/Prorektora
* - niepotrzebne skreślić