......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

Prorektor ds. Kadr/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 

Na podstawie art. 1823 Kodeksu pracy, w związku z narodzinami mojego dziecka:  

……………………………………………………………………………….., w dniu ……………………………..…………………., 
imię i nazwisko dziecka

proszę o udzielenie urlopu ojcowskiego  
od dnia …………………….…………, do dnia ………………………….w wymiarze ……………………..………..tygodni (max. 2 tyg.).

Oświadczam, że poinformowałam Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z urlopu ojcowskiego w w/wym. terminie. 								

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownika-ojca

								

	Wyrażam zgodę:		

	………..…..……………………………………………………………
	   Podpis Prorektora ds. Kadr/Dziekana/Kanclerza

Kodeks pracy – fragment:

Art. 1823. (166) 
§ 1. (167) Pracownik - ojciec wychowujący dziecko ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze 2 tygodni, nie dłużej jednak niż:
1)	do ukończenia przez dziecko 12 miesiąca życia albo
2)	do upływu 12 miesięcy od dnia uprawomocnienia się postanowienia orzekającego przysposobienie i nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10 roku życia.

§ 2. Urlopu ojcowskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika-ojca wychowującego dziecko, składany w terminie nie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu; pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.

§ 3. (168) Przepisy art. 45 § 3, art. 47, art. 50 § 5, art. 57 § 2, art. 163 § 3, art. 165 pkt 4, art. 166 pkt 4, art. 177, art. 1831 § 1 i art. 1832 stosuje się odpowiednio.