......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownicy)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)
Prorektor ds. Kadr/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego 
dla pracownicy - matki 

Na podstawie art. 1821a Kodeksu pracy, bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego, proszę o udzielenie:
urlopu rodzicielskiego*/ drugiej części urlopu rodzicielskiego */ trzeciej części urlopu rodzicielskiego* 
od dnia …………………….…………..., do dnia ……………………………….w wymiarze ……………………..………..tygodni.

Termin zakończenia dodatkowego urlopu macierzyńskiego przypada w dniu: ……………………………., 
 Termin zakończenia pierwszej*/drugiej* części urlopu rodzicielskiego przypada w dniu: ………………………….……., 
a okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego wynosi: …………………..………… tygodni. 
Oświadczam, że poinformowałam Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z urlopu rodzicielskiego w w/wym. terminie. 								

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownicy

Oświadczenie drugiego z rodziców dziecka 
Świadomy odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że z tytułu narodzin dziecka urodzonego w dniu …………………………………….:
nie będę korzystać z urlopu rodzicielskiego* w okresie: od dnia …………………..., do dnia ……………………………
będę korzystać z urlopu rodzicielskiego* w okresie: od dnia …………………..., do dnia …………………………………

					…………..…………………….…………………………..…………………………….………………
				data, czytelnie imię i nazwisko oraz  podpis drugiego z rodziców dziecka

								Wyrażam zgodę:

							………..…..……………………………………………………………
						Podpis Prorektora ds. Kadr/Dziekana/Kanclerza

*- proszę wykreślić niepotrzebne 

Kodeks pracy – fragment:

Art. 1821a. (164) 
§ 1. Bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze określonym w art. 1821 § 1 pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 26 tygodni - niezależnie od liczby dzieci urodzonych przy jednym porodzie.

§ 2. Urlop rodzicielski jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w trzech częściach, z których żadna nie może być krótsza niż 8 tygodni, przypadających bezpośrednio jedna po drugiej - w wymiarze wielokrotności tygodnia.

§ 3. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu nie może przekraczać wymiaru określonego w § 1.

§ 4. Urlopu rodzicielskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika, składany w terminie nie krótszym niż 14 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu; pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.

§ 5. We wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego określa się termin zakończenia dodatkowego urlopu macierzyńskiego, a w przypadku gdy wniosek dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego - termin zakończenia poprzedniej części tego urlopu oraz okres dotychczas wykorzystanego urlopu. Pracownik składający wniosek dołącza do wniosku pisemne oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu przez okres wskazany we wniosku przez drugiego z rodziców dziecka albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z tego urlopu w okresie objętym wnioskiem.

§ 6. Przepisy art. 45 § 3, art. 47, art. 50 § 5, art. 57 § 2, art. 163 § 3, art. 165 pkt 4, art. 166 pkt 4, art. 177, art. 180 § 61-7, art. 1801 § 2 zdanie pierwsze, art. 182 zdanie pierwsze, art. 1821 § 5 i 6, art. 1831 § 1 oraz art. 1832 stosuje się odpowiednio.