......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)
Prorektor ds. Kadr/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego 

Na podstawie art. 186 Kodeksu pracy, proszę o udzielenie urlopu wychowawczego na dziecko: 
…………………………………………………………………………………………………, urodzone w dniu ………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
w terminie od …………….………….…….. do ………..………………………..
Dotychczas wykorzystałem …………..… miesięcy ..…….…… dni urlopu wychowawczego, w ……………… częściach. 
Świadomy odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że:
1.	W okresie udzielonego urlopu wychowawczego będę osobiście sprawował opiekę nad dzieckiem.
2.	Wykorzystałam(-em) jednocześnie z matką/ojcem/opiekunem dziecka okres ……………miesięcy ………..dni wspólnego urlopu wychowawczego. 
Poinformowałem Kierownika jednostki o zamiarze korzystania z urlopu wychowawczego w wyżej wymienionym okresie. 
Do wniosku załączam:
1.	akt urodzenia dziecka*
2.	pisemne oświadczenie drugiego z rodziców**/opiekunów** dziecka o braku zamiaru korzystania 
z urlopu wychowawczego przez okres wskazany w niniejszym wniosku**
3.	pisemne oświadczenie drugiego z rodziców**/opiekunów** dziecka o okresie, w którym zamierza on korzystać z urlopu wychowawczego, jeżeli zamiarem rodziców lub opiekunów dziecka jest jednoczesne korzystanie z tego urlopu
4.	orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka**
5.	oświadczenie dot. okoliczności, o których mowa w art. 186 § 9 zdanie pierwsze albo § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy (dziecko pozostające pod opieką tylko jednego rodzica/opiekuna) i dokumenty wymienione w §3 ust. 2 Rozporządzenia Ministra PiPS z dnia 19.09.2013r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania urlopu wychowawczego

									…………………………………..…………………………
								podpis pracownika
Wypełnia Dział Personalny WUM:
Dziecko ukończy 6 lat w dniu ……………………..…, pozostało do wykorzystania: …………… miesięcy …………. dni (max. 35 / 36 miesięcy), w ……………………….częściach (max. 5)

Wyrażam zgodę:

…………………………………..…………………………………..…
	Podpis Prorektora ds. kadr/ Dziekana/ Kanclerza 

*- proszę załączyć akt urodzenia dziecka tylko w przypadku, gdy nie był dotychczas składany w WUM i skreślić niepotrzebne
**-proszę skreślić niepotrzebne 

Kodeks pracy – fragment:
Art. 186. § 1. Pracownik zatrudniony co najmniej 6 miesięcy ma prawo do urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Do sześciomiesięcznego okresu zatrudnienia wlicza się poprzednie okresy zatrudnienia.
§ 2.  Wymiar urlopu wychowawczego wynosi do 36 miesięcy. Urlop jest udzielany na okres nie dłuższy niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.
§ 3. Jeżeli z powodu stanu zdrowia potwierdzonego orzeczeniem o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecko wymaga osobistej opieki pracownika, niezależnie od urlopu, o którym mowa w § 2, może być udzielony urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy, jednak na okres nie dłuższy niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia.
§ 31.Urlopy w wymiarach, o których mowa w § 2 i 3, przysługują łącznie obojgu rodzicom lub opiekunom dziecka.
§ 4. Każdemu z rodziców lub opiekunów dziecka przysługuje wyłączne prawo do jednego miesiąca urlopu wychowawczego z wymiaru urlopu określonego w § 2 i 3. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka.
§ 5. Skorzystanie z urlopu wychowawczego w wymiarze co najmniej jednego miesiąca oznacza wykorzystanie przez rodzica lub opiekuna dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.
§ 6.  Z urlopu wychowawczego mogą jednocześnie korzystać oboje rodzice lub opiekunowie dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu wychowawczego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 2 i 3.
§ 7. Urlop wychowawczy jest udzielany na pisemny wniosek pracownika składany w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika. Pracownik może wycofać wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego nie później niż na 7 dni przed rozpoczęciem tego urlopu, składając pracodawcy pisemne oświadczenie w tej sprawie.
§ 71. Jeżeli wniosek, o którym mowa w § 7, został złożony bez zachowania terminu pracodawca udziela urlopu wychowawczego nie później niż z dniem upływu 21 dni od dnia złożenia wniosku.
§ 8.  Urlop wychowawczy jest udzielany nie więcej niż w 5 częściach. Liczbę części urlopu ustala się w oparciu o liczbę złożonych wniosków o udzielenie urlopu.
§ 9. Rodzic dziecka ma prawo do urlopu wychowawczego w wymiarze do 36 miesięcy, jeżeli:
1)	drugi rodzic dziecka nie żyje,
2)	drugiemu rodzicowi dziecka nie przysługuje władza rodzicielska,
3)	drugi rodzic dziecka został pozbawiony władzy rodzicielskiej albo taka władza uległa ograniczeniu lub zawieszeniu. Przepisy § 1, § 2 zdanie drugie, § 3, 7 i 8 stosuje się.
§ 10. Jeżeli dziecko pozostaje pod opieką jednego opiekuna przysługuje mu urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy. Przepisy § 1, § 2 zdanie drugie, § 3, 7, 71 i 8 stosuje się.
Art. 1862. § 1. W czasie urlopu wychowawczego pracownik ma prawo podjąć pracę zarobkową u dotychczasowego lub innego pracodawcy albo inną działalność, a także naukę lub szkolenie, jeżeli nie wyłącza to możliwości sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
§ 2. W razie ustalenia, że pracownik trwale zaprzestał sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, pracodawca wzywa pracownika do stawienia się do pracy w terminie przez siebie wskazanym, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia powzięcia takiej wiadomości i nie wcześniej niż po upływie 3 dni od dnia wezwania.
Art. 1863. Pracownik może zrezygnować z urlopu wychowawczego:
1)	w każdym czasie - za zgodą pracodawcy;
2)	po uprzednim zawiadomieniu pracodawcy - najpóźniej na 30 dni przed terminem zamierzonego podjęcia pracy.
informacje o jednostce
wzory i zestawienia
Art. 1864. Pracodawca dopuszcza pracownika po zakończeniu urlopu wychowawczego do pracy na dotychczasowym stanowisku, a jeżeli nie jest to możliwe, na stanowisku równorzędnym z zajmowanym przed rozpoczęciem urlopu lub na innym stanowisku odpowiadającym jego kwalifikacjom zawodowym, za wynagrodzeniem nie niższym od wynagrodzenia za pracę przysługującego pracownikowi w dniu podjęcia pracy na stanowisku zajmowanym przed tym urlopem.
Art. 1865. Okres urlopu wychowawczego, w dniu jego zakończenia, wlicza się do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze.