................................................................................................	Warszawa, dnia ..................................................
	(imię i nazwisko pracownika)

	………………………………………………………………..…………………………
	(jednostka organizacyjna)

	...............................................................................................
	(stanowisko)
……..………………………………………………………………………………………………………………..………
								tytuł, imię i nazwisko adresata: 
Dziekan*/ Prorektor ds. Kadr*/ Rektor* 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE 

Proszę o wyrażenie zgody na podjęcie*/ kontynuowanie* szkolenia specjalizacyjnego w zakresie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa specjalizacji)

w okresie od ……………………………………………. do ……………………………………………………………

Informuję, że w związku ze szkoleniem specjalizacyjnym, zamierzam korzystać ze zwolnienia z całości lub części dnia pracy na czas niezbędny do realizacji programu specjalizacji, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia, każdorazowo po uzyskaniu wcześniejszej pisemnej zgody Kierownika jednostki organizacyjnej. 

Zobowiązuję się do poinformowania Kierownika jednostki organizacyjnej o:
•	przedłużeniu okresu specjalizacji wskazanego w tym wniosku,
•	przerwaniu szkolenia specjalizacyjnego, 
•	zakończeniu specjalizacji  
oraz do złożenia w Dziale Personalnym kopii dyplomu specjalisty, niezwłocznie po jego uzyskaniu. 

…………..................................................
										(data, podpis Pracownika)
Opinia Kierownika jednostki organizacyjnej:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
…….................................................................	                                                          Wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* 	(data, podpis Kierownika)
			
			……………………….........................................................
			(data, podpis Pracodawcy)