......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownicy)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

Prorektor ds. Kadr/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Wniosek w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego 
dla pracownicy - matki

Na podstawie art. 180 Kodeksu pracy, w związku z wykorzystaniem po porodzie ………………………… tygodni 
(14 tygodni*/ 8 tygodni*) urlopu macierzyńskiego, zgłaszam rezygnację z pozostałej części urlopu macierzyńskiego i zamiar przystąpienia do pracy w dniu ……………………...

Pozostałą część urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………………………… tygodni wykorzysta ojciec dziecka. 

Załączam zaświadczenie pracodawcy zatrudniającego ojca dziecka, potwierdzające termin rozpoczęcia urlopu macierzyńskiego przez ojca dziecka, wskazany w jego wniosku o udzielenie urlopu, przypadający bezpośrednio po terminie mojej rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego, to jest od dnia: ……………………………………..  

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownicy

Wyrażam zgodę:

…………………………………..…………………………		………..…..……………………………………………………………
Podpis Kierownika jednostki 				Podpis Prorektora ds. Kadr/Dziekana/Kanclerza

*- proszę wykreślić niepotrzebne 

Załączniki: 
•	zaświadczenie pracodawcy zatrudniającego ojca dziecka, potwierdzające termin rozpoczęcia urlopu macierzyńskiego przez ojca dziecka lub zaświadczenie ubezpieczonego-ojca dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej
•	kopię prawomocnego orzeczenia o samodzielnej egzystencji (jeśli dotyczy)
•	zaświadczenie z placówki zdrowia o terminie przyjęcia pracownicy do szpitala lub innego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą (jeśli dotyczy)

Kodeks pracy – fragmenty 
Art. 180.  
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:
1)	20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2)	31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3)	33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4)	35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5)	37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1)	pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko;
2)	przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

§ 6. Pracownica legitymująca się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu, jeżeli:
1)	pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko albo pracownik - inny członek najbliższej rodziny;
2)	przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka albo ubezpieczony - inny członek najbliższej rodziny, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

§ 8. W przypadkach, o których mowa w § 4 i 6, pracownica składa pracodawcy pisemny wniosek w sprawie rezygnacji z korzystania z części urlopu macierzyńskiego w terminie nie krótszym niż 7 dni przed przystąpieniem do pracy. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownicy.

§ 10. Pracownica, która przebywa w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, może przerwać urlop macierzyński na okres pobytu w tym szpitalu albo przedsiębiorstwie, jeżeli:
1)	część urlopu macierzyńskiego za ten okres wykorzysta pracownik - ojciec wychowujący dziecko albo pracownik - inny członek najbliższej rodziny;
2)	osobistą opiekę nad dzieckiem w tym okresie będzie sprawował ubezpieczony - ojciec dziecka albo ubezpieczony - inny członek najbliższej rodziny, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

§ 14. Łączny wymiar urlopu macierzyńskiego oraz urlopu macierzyńskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu w okolicznościach, o których mowa w § 4-7 i § 10-13, nie może przekroczyć wymiaru urlopu macierzyńskiego, o którym mowa w § 1.

§ 16. W okolicznościach, o których mowa w § 10 pkt 1 i § 11-13 i 15, części urlopu macierzyńskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny.